Incident Report

Please beware that this report is ment for discrepancies only.
Bitte bedenken Sie, dass dieser Report nur im Falle einer Störung auszufüllen ist.


A Reporting Person
Anzeigender		 Name:
Name:

Current Location:
Aufenthaltsort:
 Contact Phone Number:
Telephonisch erreichbar:

eMail:
eMail:
B Location
Ort des Ereignisses		 City:
Ort:
 Country:
Staat:
Date:
Datum:
 Time:
Zeit:

UTC   MEZ   MESZ
C Aircraft
Luftfahrzeug		 Manufacturer:
Hersteller:
 Type:
Muster:
Aircraft Registration / Country of Registration:
Kennzeichen / Zulassungsstaat:
 Engine Serial Number / Engine date of purchase:
Motornummer / Kaufdatum des Motors:
FADEC serial number
FADEC-Seriennummer:
D Aircraft Owner
Halter des Luftfahrzeuges		 Name:
Name:
 Type of owner:
Art des Halters:
Owner address:
Halteradresse:

 Owner Nationality:
Halterstaat:
E Purpose of flight
Zweck des Fluges		 private flight (privater Reise- oder Rundflug)
commercial flight (gewerblicher Flug)
flight training (Ausbildung)
solo flight (Alleinflug unter Aufsicht)
dual instruction (Flug am Doppelsteuer)
other (sonstiges):
Departure and arrival airport, flight plan
Start- und Zielflugplatz, Flugplan		 Departure:
Start:
 Arrival:
Ziel:
 Flight plan:
Flugplan:
F Pilot in command
Verantwortlicher Luftfahrzeugführer		 Name:
Name:
 First name:
Vorname:
G Number of people on board
Anzahl der Personen an Bord		 Crew:
Besatzungsmitlieder:
 Passengers:
Fluggäste:
H Scope of bodily injury and property damage
Umfang des Personen- oder Sachschadens		 Crew
Besatzungsmitlgieder		 Passengers
Fluggäste		 Outside Persons / Third Party
Außenstehende
- Fatal injury
- mit tödlichen Verletzungen
- Severe injury
- mit schweren Verletzungen
- Light injury
- mit leichten Verletzungen
- No injuries
- ohne Verletzungen		  
Scope of damage to aircraft
Umfang des Sachschadens am Flugzeug		 destroyed (zerstört)
heardly damaged (schwer beschädigt)
slight damage (leicht beschädigt)
no damage (nicht beschädigt)
unknown (unbekannt)
Third party damage (Buildings / Crop, etc.)
Sachschaden Dritter (Gebäude-/ Flurschaden etc.)
J Sequence of accident or (severe) discrepancy
Ablauf des Unfalls oder der (schweren) Störung
Type of Discrepancy
Art der Störung		 no smooth engine run (unruhiger Motorlauf)
power loss (Leistungsverlust)
oil loss (Ölverlust)
vibrations (Vibrationen)
intermittent engine run (Motoraussetzer)
no engine acceleration possible (Leistung nicht einstellbar)
water loss (Kühlwasserverlust)
overheating (Überhitzung)
engine failure (Motorausfall)
overrevs at high power (Drehzahl nicht einstellbar)
engine does not start (Motor springt nicht an)
other (sonstiges):
Operation conditions
Betriebsphase		 idle (Stand)
taxi (Rollen)
acceleration (Anrollen/Beschleunigen)
take off (Abheben/Anfangssteigflug)
climb (Steigflug)
cruise / en-route (Reiseflug)
level change (Änderung der Flughöhe)
descent to landing (Sinkflug zur Landung)
approach (Anflug zur Landung)
landing (Landung)
taxi after landing (Rollen nach der Landung)
other (sonstiges):
Switch positions
Schalterstellungen		 FADEC-Test:
FADEC-Test:
 Force-B:
Force-B:
Master-BAT:
Master-BAT:
 Master-ALT:
Master-ALT:
Short description of the accident or (severe) Discrepancy as well as description of damages, type of injuries and weather conditions
Kurzdarstellung über den Ablauf des Unfalls oder der (schweren) Störung sowie Angaben über die Art des Schadens, die Art der Verletzungen und die Wetterverhältnisse:
Last pilot action before occurence:
Letzte Aktion des Piloten unmittelbar vor dem Auftreten der Störung:
Pilot action after occurence:
Aktion des Piloten nach dem Auftreten der Störung:
Lighting conditions
Lichtverhältnisse zum Zeitpunkt des Ereignisses		 daylight (Tageslicht)
dawn (Morgendämmerung)
dusk (Abenddämmerung)
night-dark (Nacht dunkel)
night-moonlight (Nacht mondhell)
unknown (unbekannt)
  Confirmation of statement
Bestätigung der Angaben		 Date:
Datum:


File attachments:
Dateianhänge:







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